「定額給付」與「實支實付」理賠大不同!!
醫療險主要就「理賠方式」分為「定額給付」以及「實支實付」型(註1)。定額給付的保障範圍,主要依「住院天數」以及「手術項目」做理賠;而實支實付則是以「住院期間,超過健保支出以外的花費」為理賠依據。兩者根據不同的狀況,理賠金額會有所差異,以下用簡略的例子說明其優劣。
【注意事項】
定額給付:要注意在保單裡「住院天數」和「手術」條款說明。像是住院天數的計算基準(註2),以及手術定義為何(註3),有保單所列手術列表,或是參照健保手術列表…等不同的理賠條件。
實支實付:要注意其理賠範圍,是以列舉方式給付,或是概括(超過全民健保給付之住院費用)方式給付。實支實付尚需留意是否有「日額選擇權」,可供實支轉日額的方式給付(註4)。此外,「日額選擇權」與「實支」是互斥的,也就是說,單次住院可選擇其一,不可住院部分選擇日額選擇,但雜費又採實支喔。
【舉例說明】
為了解不同的狀況下,理賠金額有何不同,故以定額給付、實支實付、可副本理賠的雙實支實付,以及原訂113年7月1日規定需符合「損害填補」的雙實支實付(理賠金額不能超出實際支出的醫療費)(註5、註6),這四種情況來看,並主要以兩種病狀說明:一以心導管手術置放支架為例,二是因重肌無力症住院,而自費藥劑的例子。
定額給付:住院保險金日額一千,手術依列表理賠。
實支實付:每日病房費用限額一千,住院醫療雜費八萬元,另有日額選擇權一千五百元。
在此,為簡略說明,只列出重點理賠項目,並設定雙實支實付的理賠金額與條件相同。
◎ 健保全額給付-健保金屬支架
住三天健保房,並動了心導管手術,裝設健保給付的金屬支架,都由健保全額給付。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢?
※定額給付:
住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
心導管手術,依手術列表得知保險金為20,000元 (若不在保單手術列表中,且不符健保手術定義,則可能拒賠)
通常不針對材料做理賠,在此不給付金屬支架費用,為0元。
此次定額給付醫療險,共理賠23,000元。
※實支實付:
住院天數3日 x日額選擇權1,500元 = 4,500元
心導管手術以及金屬支架,皆為健保支付,無自費,因此為0元。
此次實支實付醫療險,共理賠4,500元。
※雙實支型 (可副本):
(單一實支的額度)
住院天數3日 x 日額選擇權1,500元 = 4,500元
心導管手術以及金屬支架,皆為健保支付,無自費,因此為0元。
(總和)
申請二份理賠,此次共為9,000元。
※雙實支型 (損害填補):
(單一實支的額度)
住院天數3日 x 日額選擇權1,500元 = 4,500元
心導管手術以及金屬支架,皆為健保支付,無自費,因此為0元。
(總和)
申請二份理賠,此次共為9,000元。
註:因日額選擇權是按日額x日數賠付,應不受損害填補原則限制,但實際狀況還是以商品條款為準。
◎ 健保部分給付-塗藥血管支架
住三天單人房,自費9,000元,並動了心導管手術,裝設健保部分給付的塗藥血管支架,自費60,000元。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢?
※定額給付:
住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
心導管手術,依手術列表得知保險金為20,000元(若不在保單手術列表中,且不符健保手術定義,則可能拒賠)
通常不針對材料做理賠,塗藥血管支架不給付,為0元。
此次定額給付醫療險,共理賠23,000元。
※實支實付:
住院天數3日 x 每日病房費1,000元 =3,000元
心導管手術為健保,無自費支出,因此為0元。
塗藥血管支架通常在醫療雜費的給付範圍內,若在當次住院裡,雜費不超過其限額(此例為八萬),則可全額理賠60,000元
此次實支實付醫療險,共理賠63,000元。
※雙實支型 (可副本):
(單一實支的額度)
住院天數3日 x 每日病房費1,000元 =3,000元
心導管手術為健保,無自費支出,因此為0元。
塗藥血管支架在醫療雜費的給付範圍內,理賠60,000元
(總和)
申請二份理賠,此次共為126,000元。
※雙實支型 (損害填補):
(單一實支的額度)
住院天數3日 x 每日病房費1,000元 =3,000元
心導管手術為健保,無自費支出,因此為0元。
塗藥血管支架在醫療雜費的給付範圍內,理賠60,000元
(總和)
3,000 x 2 = 6,000 < 實際病房費支出9,000,理賠6,000 元
60,000 x 2 = 12,000 > 實際雜費支出 60,000,理賠 60,000 元
共理賠66,000元。
◎ 自費項目多-重肌無力症
住院三天健保房,沒有動手術,期間藥品自費支出200,000元。以下三種狀況的理賠金額各是多少呢?
※定額給付:
住院天數3日 x 1,000元 =住院保險金3,000元
通常不針對藥品做理賠,所以為0元。
此次定額給付醫療險,共理賠3,000元。
※實支實付:
因住「健保房」,無自費,所以病房費為0元。
藥品費在醫療雜費的給付範圍內,可理賠80,000元
此次實支實付醫療險,共理賠80,000元。
※雙實支型 (可副本):
(單一實支的額度)
因住「健保房」,無自費,所以病房費為0元。
藥品費在醫療雜費的給付範圍內,可理賠80,000元
(總和)
申請二份理賠,此次醫療險,共理賠160,000元。
※雙實支型 (損害填補):
(單一實支的額度)
因住「健保房」,無自費,所以病房費為0元。
藥品費在醫療雜費的給付範圍內,可理賠80,000元
(總和)
因80,000 x 2= 160,000 < 實際支出200,000,故理賠160,000元。
由以上例子可知,若住院期間的天數越長、自費項目愈少,其定額給付理賠之金額,可能會較實支實付型來得多;倘若是自費多的情況下,以實支實付理賠,較能填補其實際損失,而具有「日額選擇權」的雙實支,可依不同狀況,選擇實際填補損害,或是轉為日額補助,以補償如住院期間無法工作的薪資損失等。
※本文章為方便說明,簡化舉例,實際仍需依各家保險公司所載之條款為準!
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註1:好文回顧→「就醫時,定額給付及實支實付差別是什麼?」
註2:好文回顧→「你知道住院天數該怎麼算嗎?」
註3:好文回顧→「手術與處置,理賠大不同,你知道了嗎?」
註4:好文回顧→「購買實支實付型保險前,先看過來!!」
註5:實支實付型醫療(含傷害醫療)保險商品,除其他法令另有規定外,其理賠應符合損害填補原則。金管會新聞稿(2024/4/11,金管會為強化分紅壽險等相關商品之管理,修正保險商品審查相關法令)。
註6:業界爭取緩衝期 新版實支實付醫療險上路擬延後。2024/6/8,中央社。