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到『醫院』住院,為何不能理賠?

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  保單契約除了需要瞭解理賠範圍,也要瞭解其契約內所載名詞,舉例來說,在住院醫療保險的保單條款中,第二條通常會載明各項「名詞定義」,仔細閱讀會發現有些名詞在保險中,跟你平常的定義是不太相同的。
 
  以住院醫療保單示範條款中的醫院定義:「本契約所稱『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」但不包含專供休養、戒酒、養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。
 
  以常見的療養院來說,他並非直接以診治為目的,所以並不符合保險所認定的醫院。
 
  在實務上常有理賠爭議的是「診所」,有的診所雖有病床,規模也大,但名稱及其設置規定(註1)在衛生署醫療法上,屬「診所」而並非「醫院」,且在條款中也不符合保險公司的定義,因此,在保戶與保險公司的認知有落差的狀況下,就容易產生糾紛。
 
  835小編提醒,治療前可以先確定要前往的醫療機構是否符合保險公司認定的醫院,避免發生糾紛,喪失申請理賠金的權益。 
 

 註1:行政院衛生署修正「醫療機構設置標準」第二條及第三條附表
 
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