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懷孕、流產、分娩,醫療險可賠?!-除外責任的例外

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  在醫療險的除外責任(註1)中,「懷孕、流產或分娩及其併發症」被列為不理賠的除外責任,但若是會危及到孕婦的性命,或者是有礙優生學之遺傳性疾病,醫生就會勸其接受治療,因此,這些情況不在除外責任的限制之內,醫療險是可以理賠的。以下依住院醫療費用保單示範條款(註3)介紹。   

 

◎ 懷孕相關疾病     
  懷孕時,若發生以下狀況,則很有可能危及孕婦性命,因此,其相關治療是屬於必要性醫療:    

  1.子宮外孕:指胚囊著床在子宮之外,無論是腹腔、卵巢、輸卵管等等,都有可能。而當胚囊持續成長為胚胎時,其著床處,就會因為胚胎的成長,而有破裂的危險,可能會造成孕婦嚴重的內出血、休克,甚至生命危險。(註4)    

  2.葡萄胎:因異變的胚胎,外型像葡萄,故得此稱。(註5)    

  3.前置胎盤:懷孕20周後,胎盤依然擋住子宮頸口。(註6)    

  4.胎盤早期剝離:胎盤在胎兒未產出前,即已和子宮分離。(註7)    

  5.產後大出血:生產過後,出血量大於500c.c,即稱為產後大出血。(註8)    

  6.子癲前症:俗稱為「妊娠毒血症」,在懷孕時有高血壓,還有蛋白尿或水腫等症狀。(註9) 

  7.子癇症:除了有子癲前症的症狀外,還會伴隨抽筋,稱為子癲症。    

  8.萎縮性胚胎:胚胎因本身不正常而停止成長時,若沒有自然排出孕婦體外,則需以人工方式,使其排出。(註10)    

  9.胎兒染色體異常之手術。   

 

◎ 因醫療行為所必要的流產     

  經過醫師檢查、判斷,其胎兒可能會因為遺傳等問題,不利於其生、心理健康,因此可藉由醫療行為,進行人工流產:    

  1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病:如患有德國麻疹的孕婦,可能會影響胎兒正常發育,或是患有重度智能不足的父母親,無力照顧嬰兒等。(註2)    

  2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。    

  3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康:如嚴重的左側心臟阻塞性疾患。(註11)    

  4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞:如經由超音波診斷,發現胎兒有水腦症等現象。    

  5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。       

 

  835小編提醒,除了「懷孕相關疾病」以及「因醫療行為所必要之流產」,醫療險除外責任的例外,還有一個是「因醫療行為必要之剖腹產」(註12),醫療險是會理賠的。根據各家保單條款不同,事先了解欲投保的醫療險,才能對其保障範圍,有更多的認識!    

 

※ 延伸閱讀 
 嬰幼兒保險有什麼該注意的?又該怎麼規劃呢? 
 出國若不小心發生意外而早產,保險有賠嗎? 
 剖腹產,為什麼醫療險不理賠? 
 前胎剖腹,之後剖腹產拒賠,對嗎? 
 寶寶誕生了,生育津貼有哪些?     

 

註1:好文回顧-「醫療險在甚麼狀況下,不會理賠呢?-除外責任」 
註2:優生保健法,全國法規資料庫    
優生保健法施行細則,全國法規資料庫 
註3:住院醫療費用保險單示範條款(日額型) 第七條    
住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第十一條 
註4:「懷孕?先確定不是『子宮外孕』」 
註5:「孕婦如何避免孕期發生葡萄胎現象」,大林慈濟醫院 陳文斌醫師 
註6:前置胎盤,馬偕紀念醫院 
註7:不可輕忽胎盤早期剝離,基督教門諾會醫院 
註8:「『產後大出血』千萬不可輕忽」,台中榮總婦產部部主任 周明明 
註9:「妊娠高血壓及子癲前症」,馬偕紀念醫院 
註10:「萎縮卵」,林禹宏醫師 
註11:避孕、懷孕及生產,台大醫院 成人期先天性心臟病中心 
註12:好文回顧→「剖腹產,為什麼醫療險不理賠?」

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