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治療先天性疾病,保險理不理賠?

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  小白常常頭痛、心悸,但他一直以為是工作壓力造成的,因此一直沒有就診,直到有一天,小白呼吸喘不過來且昏倒,送醫急救後才知道,原來他患有先天性心臟病--心房中膈缺損(註1),因此馬上住院動手術。出院後,欲申請保險理賠時,A保險公司說,小白投保前即有此項疾病,所以不予理賠;B保險公司說,因為小白並不知道自己有先天性心臟病,所以會理賠。到底治療先天性疾病,醫療險會不會理賠呢?   

  

  由於這類「先天性疾病」(註2),與醫療險除外的「外觀可見之天生畸型」(註3)範圍不同,因此,財政部曾發函(註4)說明,有以下重點:  

  

  ◎ 具體名稱須明列於條款   
  因「先天性疾病」屬抽象集合名詞,並非法定除外責任,若要列為除外不保事項,則保險公司需要就其具體名稱,明列於條款,且其保險費率也須依照公平對價原則,做合理反應,因此,若小白當初投保的保單,已載明「先天性心臟病」為除外不保時,則保險公司可以不予理賠。  

  

   ◎ 保戶不知情不得拒賠   
  當保戶不知道有先天性疾病時,根據保險法第51條(註5),因雙方都不知情,因此契約依法實屬有效(註4)。倘若保險公司,要以先天性疾病是在投保前就已有的狀況,而拒絕理賠時(註6),則須舉證,該被保人於投保前,就已知或有發病事實(註4),否則保險公司需依約給付保險金。     
  例一:大胖忽然腦出血,接受開顱手術後才知道,原來自己患有先天性疾病「自發性小腦出血」,事後出院申請理賠時,由於大胖並不知道自己患有此先天性疾病,且在過去也沒因此造成身體不適而就診,所以保險公司不得以此拒賠(註7)。      
  例二:阿宏因先天性心臟病住院治療,出院後向保險公司申請理賠金卻遭拒,原因是投保前,阿宏便有先天性心臟病的相關診斷記錄,因此可知,阿宏是知情的,因此,保險公司可不予理賠(註8)。     

  
  小編提醒,許多先天性疾病,可在嬰幼兒時期診斷出,所以有幫小朋友投保的人,可多加注意此類狀況(註9)。
  另外,若遇到與內文類似的理賠爭議(註10),也記得要捍衛自己的權益唷! 

 

※ 延伸閱讀 
 到底為什麼要買終身醫療險? 
 多年前忘了申請理賠,現在還可以申請嗎? 
 到底我的保單有那些保障?輕鬆看懂保障範圍 

 

註1:花蓮慈濟醫院 ,心房中膈缺損(Atrial septal defect, ASD) 
註2:國立台灣大學醫學院附設醫院 基因醫學部,什麼是先天性缺陷兒
   國立台灣大學醫學院附設醫院 基因醫學部,先天缺陷兒的類型 
註3:好文回顧-「醫療險甚麼狀況下,不會理賠呢?-除外責任」 好文回顧-「懷孕、流產、分娩,醫療險可賠?!-除外責任的例外」 
註4:釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則 
註5:保險法第51條 
註6:保險法第127條 
註7:保險大小事「先天疾病無病史不得拒賠」 
註8:參考臺灣宜蘭地方法院民事判決,98年度保險字第4號 
註9:好文回顧-「嬰幼兒保險有什麼該注意的?又該怎麼規劃呢?」 
註10:好文回顧-「發生了保險糾紛,一定要上法院嗎?」

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