【已在疾病】因後天咬合異常需進行手術,保險公司可以用「美容手術」、「已在疾病」拒賠嗎?
保險新聞
保戶:
- 案外人吳○○○以自身為要保人,以保戶為被保險人,於107年6月19日投保「甲○○○附約」及「乙○○○附約」。
- 保戶於110年8月18日至20日住院接受「全身麻醉下上顎勒福式截骨術一型、下顎雙側矢狀劈開截骨術、下巴截骨術治療及左上顎第三大臼齒拔除手術治療」,經向保險公司申請理賠,保險公司以該疾病是投保前所發生之疾病,且亦屬2附約之除外責任範圍而拒賠。
- 保戶因「後天骨性三級咬合異常,影響咀嚼功能」至醫院接受治療,無帶病投保,且臉型及口腔無外觀明顯可見之異常,醫生診斷為後天骨性,而非保險公司所說的先天性。
保險公司:
- 依一般醫學常理,上顎骨、鼻腔與鼻竇的發育,在青春期過後即完成大部分,下顎骨生長則持續至18至20歲為止。第三級咬合不正為下顎骨發育通常過大,常導致臉型不對稱和歪斜。
- 經查,依醫院病歷摘要「入院診斷:骨性三級咬合異常,顏面不對稱。主訴:抱怨下巴突出、咀嚼功能差和臉部不對稱。病史:患者為23歲台灣女性,無既往史......經全口電腦斷層掃描評估......骨性三級咬合異常」。保戶於107年6月19日投保時已20歲,上、下顎骨均已發育成熟,骨性第三類咬合不正應為下顎前突屬外觀可見之病徵,投保前應已明確知悉有「下顎前突、咬合異常影響咀嚼功能」之情形,該疾患並非發生於投保後,與2附約條款約定之「疾病」定義不符,應屬條款「除外責任」約定之「美容手術、外科整型」。是以,保險公司歉難給付保險金。
評議中心:
- 經諮詢本中心專業醫療顧問意見,略以:
- 女性顎骨之發育,通常於20歲前即已停止,保戶投保時已20歲,其上、下顎骨應均已發育完成,因此「下顎骨突出,骨性三級咬合不正」投保時應已存在。下顎骨突出,骨性三級咬合不正」,外觀明顯可見,故投保時,應知悉其罹患該疾病。
- 保戶接受之「下上顎勒福式截骨術一型、下巴截骨術治療」等治療雖為「美容手術、外科整形」,但屬於「為重建其基本功能所作之必要整型」。
- 復諮詢另一專業醫療顧問意見,略以:
- 顎骨生長於青春期後達到穩定,故投保時應該知悉。
- 正顎手術應屬美容手術,智齒拔除則否。嚴重三級咬合有時確實會影響咬合咀嚼功能。
- 依現有事證及專業顧問之意見,應認保戶110年8月18日至20日之住院手術治療,即便可認屬於「美容手術、外科整形」之範疇,惟亦可認屬「為重建其基本功能所作之必要整型」,屬於附約所約定除外責任之例外,保險公司不得主張屬除外責任而不負給付相關醫療保險金之責;惟上開疾病,應為107年6月19日投保前已發生之疾病,且保戶於投保時業已知悉其罹患該疾病,是該疾病與條款約定之「疾病」定義不符,保險公司主張不負給付相關醫療保險金之責,即屬有據。
結果:綜上所述,保戶請求保險公司給付261,695元整,本中心尚難為有利保戶之認定。
回覆...
對這些回覆都不滿意?
免費諮詢