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【已在疾病】以為運動拉傷就診後卻驚見肝腫瘤?!投保時不知病況卻被以「已在疾病」為由拒賠合理嗎?

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申請人:

  1. 原申請人甲於105年12月31日投保。
  2. 甲於投保前並無任何病症,106年1月7日因背部不舒服到醫院就診,經醫師診斷為背痛(運動拉傷)。
  3. 106年4月20日又因背部運動拉傷及髖關節疼痛就診,經醫師照X光檢查後,建議入院做進一步的檢查治療,經診斷後,確診為癌症,向保險公司請求給付相關醫療暨殘廢保險金,惟遭保險公司以該疾病為投保前即已存在為由拒賠。
  4. 甲嗣後於107年8月8日因肝癌末期身故。為此,申請人請求保險公司應給付相關醫療暨殘廢保險金共計1,195,158元。

 

保險公司:

  1. 甲於106年4月26日起至5月1日因「1、右側髂骨轉移性骨腫瘤。2、肝惡性腫瘤。」進行第一段住院、106年5月9日至16日因「肝癌合併多處骨轉移」進行第二段住院,並以其體況已符合第6-1-3項次之障害體況請求給付殘廢保險金。
  2. 然查,依公共衛生學及醫學『疾病自然史』演進過程,可分為可感受期(StageofSusceptibility)、臨床前期(StageofPresymptomaticDisease)、臨床期(StageofSymptomaticDisease)、殘障期(StageofDisability)與死亡期(StageofDeath),甲於106年4月26日時肝惡性腫瘤大小已有15公分,依前開疾病自然史角度,已進入『臨床期』,實無於投保後5個月內可生成之大小。
  3. 至於申請人請求給付二段住院期間醫療保險金部分,經詢問顧問醫生後,得知甲二段住院期間主要是治療肝惡性腫瘤(按甲之肝惡性腫瘤是原發性,右側髂骨轉移性骨腫瘤是肝癌轉移的),應投保前即已存在,故保險公司就二段住院期間亦無給付相關醫療保險金之責。
  4. 退步言,縱認甲二段住院期間係治療右側髂骨轉移性骨腫瘤,然因甲於106年4月20日初診時即主訴右髖關節疼痛半年,亦不符合該保險附約所謂「疾病」之定義,實非承保範圍。

 

評議中心:

  1. 保險法第127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責。」
  2. 經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:
    • 根據病歷記載,甲於105年12月31日投保前並無任何病症,106年1月7日因背部不舒服經醫師診斷為背痛(運動拉傷)。106年4月20日又因背部運動拉傷及髖關節疼痛就診,確診為癌症。
    • 甲之體況符合殘廢照顧護終身保險附表第6-1-3項次之障害,殘廢程度『胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者。』
    • 甲於106年4月26日進行病切時肝惡性腫瘤大小已有15公分,按甲之肝惡性腫瘤是原發性,右側髂骨轉移性骨腫瘤是肝癌轉移的,應投保前即已存在,只是徵狀表現在轉移的骨腫瘤上;根據卷附病歷,甲於105年12月31日投保時,應當已經罹癌,該病當時不一定具外表可見之跡象。而二段住院期間主要治療『右側髂骨轉移性骨腫瘤』。投保時,當已經罹患『右側髂骨轉移性骨腫瘤』,只是當事人不一定知悉,醫師也是於手術後病理診斷始診斷甲罹癌等。」
  3. 另詢其他醫療顧問,其意見略以:「依據兩造所提供證據,甲投保時,並無證據顯示其已罹癌,亦無法證明肝臟腫瘤係屬原發,也無法證明其骨腫瘤為轉移,亦無法判斷其治療係針對肝腫瘤或骨腫瘤。是甲投保時,並無相關證據顯示其帶病投保。」
  4. 依兩位顧問意見可知,就甲於105年12月31日投保時是否罹癌認定非一致,然縱採較有利保險公司之認定;就卷附病歷,甲投保時即已罹癌,然該病不一定具外表可見之跡象,醫師亦於手術後病理診斷始診斷甲罹癌,是本中心尚難認甲投保時,客觀上知悉其已罹癌。保險公司以保險法第127條拒絕賠付保險金,顯屬無據。

 

結果:綜上所述,申請人請求保險公司給付相關醫療暨殘廢保險金共計1,195,158元,是合理的。

評議中心評議書全文(107 年評字第 977 號)

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