保險好EASY

拿回保險的主導權,用小錢買到大保障!

【事故原因認定】心臟病患因頭暈跌倒去世是不是「意外」?什麼差異讓理賠金多了330萬?

保險新聞
local_offer
  • 意外
  • 理賠
  • 評議

圖檔

申請人:

  1. 乙君(被保險人)於89年12月30日投保○○終身壽險並附加○○意外傷害保險附約等。
  2. 被保險人於106年3月26日進行心臟移植術手術,106年9月10日急診住院,15日因上廁所時暈眩且呼吸不順,跌倒撞到頭,後因顱內出血於106年9月16日死亡。申請人爰依投保之附約請求保險金理賠330萬元及利息。

 

保險公司:

  1. 醫院106年9月16日開具之死亡證明書載,被保險人之死亡原因為:甲、「心因性休克」;乙、「肺栓塞」;丙、「心臟移植術後」;丁、「硬腦膜下血腫」。死亡方式:「自然死」。依死亡證明書所記載,死亡方式勾選為自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡),直接引起死亡之疾病為「心因性休克」。另心臟內科醫師於106年9月20日開立之診斷書,載「顱內出血、心臟衰竭、心臟移植術後、頭暈、胸痛」。
  2. 依就診病歷資料,患者入院主訴頭暈及胸悶,106年9月11日血液報告D-Dimer檢驗數值高達1456.01及胸部CT檢查確診為肺栓塞,依過去病史被保險人為心臟移植術後患者,患有心臟衰竭、高血壓、痛風等慢性疾病;同年9月15日跌倒事故發生原因是頭暈及呼吸不適致跌倒,此身體不適之原因仍出於「心肺疾病」,16日裝置心電圖監測器顯示心室頻脈進行電擊,心室頻脈為心室缺氧典型心律不整型態,故主要身故原因為「心臟衰竭及肺栓塞致心因性休克」,上述疾病非屬條款約定之意外傷害事故,故保險公司不負給付意外身故保險金之責。

 

評議中心:

  1. 本中心檢附兩造所提出之資料諮詢專業顧問,意見略以:「本件無經過司法解剖來確認顱內出血的嚴重程度,但由顱骨骨折和開立死診醫師認定『丁:硬腦膜下血腫』的表現,顯示都無法將外傷排除,可以認為是『顱內出血』加速了『心因性休克』,亦即被保險人之死亡有『意外』的成分,而非單純『自然死』。」
  2. 諮詢其他專業顧問,其意見略以:
    • 非病死(非自然死)之意外事故死亡證明應由地檢署檢察官偕同法醫相驗、解剖後開立相驗屍體證明書始能認定,本案意外死亡之認定確有瑕疵,但如經司法覆核、送請鑑定,仍有可能認定為意外死亡。」
    • 本案死者於106年9月11日住院前已有頭暈、眩暈等症狀,於住院期間昏倒撞頭,導致顱骨骨折及硬腦膜下腔出血。以上支持為外力性跌倒,造成意外性顱骨骨折合併硬腦膜下腔出血,最後因中樞神經休克而死亡。法醫學上死亡方式應為『意外』。
  3. 準此,申請人主張保險公司應給付身故保險金330萬元,應屬有據。

 

結果:綜上所述,依現有卷證資料及專業顧問意見,申請人主張保險公司應給付身故保險金330萬元及利息,為有理由。

評議中心評議書全文(107 年評字第 208 號)

對這些回覆都不滿意?
免費諮詢