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【必要性醫療】中風患者「自費」住院,被判定屬於療養和照護而被拒賠?!

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申請人:

  1. 保戶向保險公司投保住院醫療健康等附約。後因「缺氧性腦損傷併雙側肢體偏癱」於110年2月17日至同年4月14日自費住院治療,經檢附資料申請理賠遭拒,為此爰提起本件評議申請。

 

保險公司:

  1. 醫療保險附約條款約定:「被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任:…三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。」
  2. 依保戶病歷所示,復健內容為被動式關節伸展活動,屬療養看護性質,且無任何其他急性醫療(如:感染、再度中風…等)與必須住院而進行之積極治療行為,按一般醫療常規及臨床治療實務,藥物及復健治療於門診施行即可;再查醫療費用收據內容,病房、護理與診察費比例佔比將近九成,其他醫療相關費用鮮少,足見非一般常規上的必要性住院治療,住院目的和性質似重在療養或靜養。
  3. 另保戶自108年9月7日因「到院前心跳停止經急救、缺氧性腦病變等」住院治療後,本次住院日已時隔一年多,根據全民健康保險醫療審查注意事項,物理治療黃金治療療程,中風肢體偏癱復健療程是12個月,中風後的復健,在前6個月的黃金恢復期可考慮住院進行密集以及高強度的復健訓練。症狀持續半年後,即進入障礙狀況固定期,反而應著重於居家或長期照顧環境的安排與改造,僅有需急性醫療處置的合併症(如:感染)出現時,才需要住院
  4. 此外,經瞭解保戶為自費住院,依全民健康保險醫療辦法第11、12條規定:「保險對象有下列情形之一者,特約醫院不得允其住院或繼續住院:一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病,經適當治療後已無住院必要。」、「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時,應即通知保險對象;保險對象拒不出院者,有關費用應由保險對象自行負擔。」該次住院均為「自費」住院,可推知保戶就診醫院顯然認定缺乏住院必要性,否則自得安排以健保身分住院。

 

評議中心:

  1. 依兩造間住院醫療健康保險附約(定額給付型)條款,如保戶因約定之疾病或傷害住院診療,保險公司即應給付相關保險金。惟如是以健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者,保險公司不負給付相關保險金之責。
  2. 面對保險契約所生權利糾葛時,應立於整個危險共同團體之利益觀點,不能僅從契約當事人之角度思考。準此,條款關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之意義,不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性,尚應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。
  3. 諮詢專業醫療顧問,其意見略以:依據病歷記載,保戶於108年9月7日因急性心肌梗塞合併到院前心跳停止,經搶救仍殘留缺氧性腦病變及雙側肢體偏癱。此次住院治療主要為復健,臥床護理等,住院性質為「療養」,非「急性疾病」住院治療。
  4. 復徵詢另一專業醫療顧問,其意見略以:依所附資料,保戶108年9月發生缺氧性腦損傷,這次住院期間身體狀況穩定,以接受復健治療為主,意識狀況為E4V2M4(滿分為E4V5M6)。綜合整體而言,保戶意識並未清醒可配合。就醫療及復健而言,皆未具積極性意義,其性質較屬療養與照護
  5. 是依現有卷證資料及顧問意見,堪認保戶住院性質屬療養,則依附約條款約定,保險公司就該次住院不負給付相關保險金之責。

 

結果:綜上所述,本中心就保戶之請求尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110 年評字第 2255 號)

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