保險好EASY

拿回保險的主導權,用小錢買到大保障!

【請求權時效】跟保險公司有理賠爭議,拖過2年直接不賠可以嗎?!

保險新聞
local_offer
  • 醫療
  • 理賠
  • 評議

圖檔

保戶:

  1. 105年12月30日投保。106年10月8日因「副神經節瘤」住院手術,保險公司以保險法第127條規定指保戶帶病投保。
  2. 爭論事件肇因102年8月意外造成傷害且於門診追蹤已痊癒,與106年10月8日之腫瘤理賠申請無關。在102年影像及臨床診斷為出血、血腫,而106年影像診斷為副神經瘤,兩次影像診斷皆不同且不相關。
  3. 保險公司指保戶不行使兩年內申請理賠而喪失權利,是保險公司拒絕不給付保險金拖延至今,保戶未曾答應結案,也要求保險公司盡速理賠。

 

保險公司:

  1. 查保戶病歷,102年8月12日至17日記載:「(翻譯)2013年8月13日電腦斷層顯示:腹膜/腹膜後:左前腎旁間隙有7.5cm血腫,周圍血管增多,腸道前移。...」,106年10月8日至21日記載:「(翻譯)...到醫院就診,電腦斷層顯示1個異質性腹膜後腫瘤,位於胰腺和左腎下方,就在上腸繫膜動脈旁邊,直徑至少為8厘米。...」足徵保戶投保前即患有「左前腎旁間隙有7.5cm血腫」且與該次事故之「副神經節瘤」位置相近,是該事故與申投保前之「腹膜後血腫伴周圍血管增多」等疾患具因果關係,且投保前已發生之既往症治療,保戶尚難諉為不知,故依保險法第127條規定與保單條款約定,保險公司自無給付該事故相關醫療保險金之責。
  2. 保戶主張102年間血腫已痊癒,副神經節瘤為投保後疾病,惟查保戶之健保紀錄可知,102年8月衝浪事故之後,曾多次赴醫就診,為釐清保戶主張,經多次委請保戶提供病歷,均未獲同意。
  3. 末按保險法第65條「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。」此項規定,不得因當事人合意伸長或縮短之,且保險金給付請求權應自保險事故發生之時,即開始起算其時效期間,不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。退步言之,縱認該事故屬契約約定之保險範圍(假設語氣,非表自認),惟保戶就該事故之相關醫療保險金請求權已罹於二年時效,依約不負給付保險金之責。

 

評議中心:

  1. 保險法第65條:「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。」從而,若無其他中斷事由,則該請求權於被保險人發生該事故後兩年屆滿而消滅,保險公司得拒絕給付。
  2. 查保戶於106年10月8日至106年10月21日因「副神經節瘤」赴國立臺灣大學醫學院附設醫院總院區住院治療,並接受後腹腔腫瘤切除手術,即從106年10月21日起,被保險人即處於得請求該保險契約相關保險金之地位,依卷附資料可知,保戶曾於108年3月18日提出保險金理賠申請,經保險公司以不符合契約條款所定疾病之定義,不予理賠。綜觀全卷並無保戶於提出保險金給付請求後於六個月內起訴之資料,亦未見有其他時效中斷事由之佐證,保險公司抗辯保戶之保險金請求權已罹於時效,非屬無據。

 

結果:綜上所述,保戶就事故之保險金請求權因時效經過而消滅,保險公司得拒絕給付保險金111,814元。

評議中心評議書全文(110 年評字第 2794 號)

 

※關聯文章:【法院判決】理賠2年內申請就好?錯過起訴「關鍵時間」80萬保險金就這樣飛了!

 

對這些回覆都不滿意?
免費諮詢