申請人：

1. 申請人於108年1月18日以其子謝君為被保險人，申請人為第一順位身故保險金受益人，投保「○○○終身保險」，並附加「○○○醫療保險附約」及「○○○住院醫療健康保險附約」。
2. 謝君於108年9月13日確診罹患腦癌接受治療，保險公司均有依約理賠。後謝君復於109年5月9日至109年10月31日（109年10月31日身故）住院治療，保險公司卻拒絕理賠相關保險金，並主張依保險法第64條規定解除保險契約。
3. 謝君曾於107年7月16日、107年10月11日、107年12月13日至醫院做身體健康檢查，包括全身核磁共振斷層掃描（MRI），檢查結果皆顯示謝君身體並無大礙，亦未檢查出腦瘤。謝君於107年12月13日因容易口渴、虛弱、食慾不振、飲水過多至夜間睡不安穩等症狀至醫院檢查時，醫師依其自述，診斷其患有「下視丘功能障礙、他處未歸類者、自主神經系統其他疾患、厭食症、未明示側性之前庭功能疾患及非特定的睡眠障礙」等，並未檢驗或確定其處於癌症之發病期。且醫師診治後口頭告知，謝君並無任何癌症前兆，掃描檢查結果也沒有腦瘤或其他不明腫瘤，足認謝君之疾病發生於保險契約訂立後。
4. 謝君向醫師口述之等症狀，乃一般現代高壓社會國民容易出現之常見身體失調情形，況且謝君處於青春期，以及面臨大學聯考課業等壓力，更難確定所述症狀確切原因為何。是以謝君於保險公司書面詢問事項回覆身體正常，並無違反據實說明義務。
5. 據此，請求確認申請人與保險公司間保險契約關係存在，並請求保險公司給付身故保險金31,588元、失能相關保險金、住院相關保險金合計共1,940,995元及利息。

保險公司：

1. 依據107年12月13日門診紀錄單，經醫師診斷為「下視丘功能障礙、他處未歸類者、自主神經系統其他疾患、厭食症、未明示側性之前庭功能疾患及非特定的睡眠障礙」，而自律神經分析檢驗報告顯示：「自律神經功能處於發病期，自律神經功能異常且心跳過速」，然申請人於108年1月18日投保時，針對問項「2.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」勾選「否」，已影響保險公司危險評估，爰依保險法第64條規定解除契約。
2. 依108年9月13日醫院神經外科部病歷，謝君已「持續一年以上反應遲鈍、全身無力、及體重減輕20公斤」，且投保前已身體不適進行多項檢測，參以107年12月13日診斷內容，可知投保前已有「下視丘功能障礙、自主神經系統其他疾患等」之體況，已是腦癌疾病之相關症狀表現，核與契約所約定「疾病」之定義不符。

評議中心：

1. 按保險法第64條：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。」保險法第127條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」
2. 經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：「謝君107年12月至醫院主述之症狀及醫院下的判斷，依邏輯判斷已可能是腦癌引起之症狀…該醫院有囑謝君至大醫院檢查，應檢視在該院CT或MRI報告是否能判斷當時已有腦瘤，很難想像已有明顯症狀但影像檢查無異常…」等語。
3. 本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問意見，略以：「謝君於108年1月18日投保前已有症狀，但在多家醫院進行檢查，包括腦部斷層攝影（BrainCT），但未發現結構上的異常（所附資料未見報告），之後於108年9月13日診斷出腦瘤。就病程而言，應為同一疾病。」等語。
4. 依據現有卷證資料及醫療顧問意見，應認謝君於108年1月18日投保前已出現腦癌相關症狀，並於108年9月13日確診罹患腦癌，就病程而言，屬同一疾病，且投保應認已有外表可見之徵象，在客觀上不能諉為不知。準此，109年5月9日至109年10月31日住院治療，應認是投保前已發生之疾病，且該疾病屬投保前之既往病症。從而，申請人請求保險公司給付相關保險金，均屬無據。

結果：綜上所述，申請人請求確認其與保險公司間保險契約關係存在，並請求保險公司給付31,588元整及1,940,995元，本中心尚難為有利申請人之認定。

評議中心評議書全文（110 年評字第 304 號）