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【癌症認定】乳癌「粗針穿刺切片」究竟算不算手術?癌症手術的定義條款「這樣說」!

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2022-10-06 16:16
保險新聞
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保戶:

  1. 民國86年3月13日投保「○○○終身壽險」,並附加「○○○終身保險附約」(癌症險)等附約。
  2. 107年10月30日「病理組織檢查報告」確診為「左側女性乳房未明示部位惡性腫瘤」疾病;109年8月11日經醫院診斷「左側女性乳房之惡性腫瘤」並行粗針穿刺切片化驗,依110年7月1日診斷證明書記載「粗針穿刺切片化驗及放置人工血管手術2次」等。
  3. 乳房腫瘤組織檢查切片術,屬醫療行為且根據健保支付標準227「手術項目」○○○乳房腫瘤組織檢查切片術,其明確定義為手術,粗針穿刺目的為病灶切除治療確認惡性腫瘤類型適用何種化學治療藥物,為採取之醫療必要行為,故依附約請求保險公司應給付手術醫療保險金、門診醫療保險金及化學治療保險金等,惟遭保險公司拒賠。

 

保險公司:

  1. 保戶107年10月30日確診為「左側女性乳房未明示部位惡性腫瘤」疾病,業已給付相關醫療保險金739,514元整在案。
  2. 依據醫院「病理組織檢查報告」記載確認報告時間為107年10月30日,準此,保險公司當就107年10月30日後,對於保戶以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的之門診,負給付保險金之責。
  3. 經查,保戶107年10月25日及29日均為診斷確定罹患癌症前之門診;107年11月1日診斷證明書未載明門診日期,107年11月1日上午之收據載明證書費,107年11月1日下午之收據載明放射線診療費,均非屬以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的之門診治療,依條款約定,尚非保障範圍之內。
  4. 另依附約第15條約定,癌症手術醫療保險金,是以接受以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的之外科手術治療,非確診罹患癌症後之任何治療均屬承保範圍。經查,保戶於107年10月25日在醫院接受「needlebiopsy」,所獲取之檢體是作為病理組織診斷及報告,判斷是否確診乳癌,並非以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的; 109年8月11日接受「粗針穿刺切片化驗」是為取得病理組織進一步檢驗所必須之治療處置,且109年8月11日收據僅有治療處置費、特殊檢查費,並無手術費之項目。另109年8月20日及27日取得報告後,安排標靶治療,顯見切片化驗檢查僅為評估治療計畫,並非癌症治療手術,故上述切片檢查與切片化驗檢查,均不符合附約之癌症手術保險金給付要件。

 

評議中心:

  1. 經諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:保戶107年診斷為左側乳癌,109年8月接受粗針穿切片,之後接受標靶藥物治療(corebiopsy)〈targettherapy〉13次及放置人工血管。Coreneedlebiopsy都是在門診實施,局部注射麻醉藥品、無需縫合,健保申報碼屬二章六節之「治療處置」,並不屬於手術
  2. 另詢其他專業醫療顧問後,其意見略以:保戶於107年10月25日在醫院接受切片,於107年10月30日病理報告證實為左乳癌,粗針切片只是為證實癌症並行免疫染色決定後續的治療,不是癌病手術,癌病手術是要把腫瘤完全切除並清除局部淋巴結。醫院的切片是用來證實乳癌及免疫染色決定後續的治療方法,保戶並沒有作癌病手術。
  3. 依現有卷證資料及前揭顧問意見可知,保戶於107年10月25日接受「needlebiopsy」是在門診實施乳房局部注射麻醉藥品,再以切片槍穿刺取得3至5條約0.1公分粗之乳房組織,局部壓迫20分鐘即可止血,且無需縫合,屬「治療處置」而非「手術」。
  4. 另保戶確診罹患乳癌日期為107年10月30日,其後因該疾病於109年8月11日在醫院接受「粗針穿刺切片化驗」,亦屬用來證實乳癌及免疫染色決定後續的治療方法(治療處置),並未接受「手術」治療。由是可知,保戶請求保險公司依附約應給付手術醫療保險金部分,並非有據。

 

結果:綜上所述,保戶請求保險公司應給付手術醫療保險金(109年8月11日醫院(1)手術45,000元;107年10月25日醫院(2)手術45,000元)、門診醫療保險金(4,500元)等,本中心尚難為有利保戶之認定。

評議中心評議書全文(110 年評字第 2679號)

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