實支實付醫療險

主要轉嫁住院治療期間的醫療花費。

顧名思義,是採取「在保障的範圍及限額內」,「花多少、賠多少」的給付方式。

風險分析

實支風險圖
住院費用

實支實付保障包含住院期間的醫療費用,大致可分為「病房」「手術」及「醫療雜費」三部分,花費占最大宗的是醫療雜費,佔 65% 以上。手術醫材如心臟塗藥支架、人工關節,或是癌症住院時的藥費,都屬於醫療雜費的範圍。

雖然一次住院花費10、20萬,或許還在可負擔的範圍內,但若住院醫療發生頻率高,累積下來仍然是一筆可觀的費用!

常見保障

醫院

住院醫療費用限額

常稱為「雜費限額」,醫療費裡佔比最高的醫療雜費 (包含藥費、手術醫材等),是實支實付的重要項目。條款的寫法分為「列舉式」與「概括式」兩類:

  • 列舉式條款:將給付的項目逐項列出,沒有列出的項目就不在保障範圍內。
  • 概括式條款:給付項目包含「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,表示超過健保給付的費用都能在限額內理賠。

一般情況下,「概括式」的保障範圍會比「列舉式」來得廣。

病床

病房費用限額

「每日限額」包含病房費差額、管灌外的膳食費及特別護士之外的護理費等。舉例來說:小明住院 3 天,病房費差額總共 5000 元。他的保單病房費限額為每日 1000 元,可理賠 1000元 x 3天 = 3000元。

也有些保單會將病房費併入「住院醫療費用限額」裡,兩者共用限額。

手術

住院手術費用限額

目前保險的手術認定有兩種:一是按保單內的手術列表認定,二是以健保227的手術項目為依據。若手術沒有在列出的項目內,就要注意有無理賠,或是協議理賠、比照同等手術等其他理賠方式。

  • 手術列表:需注意各家保險公司手術表項目、額度略有不同。
  • 健保227:意指健保「醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節的(手術)項目。

理賠額度的部分,有依手術比例給予不同限額,或不分手術皆為相同限額兩種形式。部分保單則是將手術費納入「住院醫療費用限額」裡,共用限額。

門診

門診手術費用限額

隨著醫療技術進步,許多手術已不需住院,在門診就可施行,但仍有部分醫材費用高昂,故近年有些保單會涵蓋門診手術費和門診手術雜費。

有時保險公司會視狀況「通融理賠」,但若條款沒有涵蓋門診,保險公司可不理賠,一切都以條款為主。

選擇權

住院定額選擇權

意指「實支實付」和「住院日額」可擇一使用。如果住院天數長且自費不多,選擇住院天數X日額的給付會較有利。

但要注意,不是每張實支保單都有住院定額選擇權;另外有些保單,採實支實付及住院日額同時給付的設計。


險種重點

副本收據
可否副本理賠

實支實付在申請理賠時,需要檢附醫療費用收據。由於部分條款會寫明要附收據正本,若投保兩張以上的實支實付,一定要確認保單是否可接受「副本理賠」!

※收據只會有一份正本,加蓋醫院章、上面寫「與正本相符」的影本則是副本。

齒輪互補
雙實支注意互補性

規劃雙實支實付,除了補足保障額度,也可補強原先較弱的保障範圍。

比如第一張實支的雜費範圍廣、額度卻不高,第二張就可以找額度高的拉高保障;第一張的手術費用與雜費共用,某些情況可能不利,第二張就購買手術費用獨立的實支實付。


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