保戶：

1. 於109年12月投保○○○失能照護終身健康保險（B○○保單），於110年5月新加保○○○醫療健康保險附約（C○○附約）」。
2. 因「1.病態性肥胖2.高脂血症3.非酒精性脂肪肝」（下稱系爭疾病），於112年2月3日赴中國附醫接受「腹腔鏡袖狀胃切除（胃切除百分之七十）併小腸繞道手術」，於112年2月5日出院。
3. 向保險公司提出理賠申請，主張符合第6-2-1項「任一主要臟器切除二分之一以上者」(9級失能)，應依約定給付相關醫療保險金共計166,108元並豁免保費。遭保險公司以不符保單條款「疾病」約定為由拒賠。

保險公司：

1. 系爭疾患須為保單生效日起或生效日起持續有效第三十一日開始所發生之疾病，且符合條款約定之失能程度。
2. 保戶於109年12月投保B○○時及110年5月新加保C○○時，於要保書被保險人告知事項及被保險人健康聲明書中均告知身高160公分，體重65公斤。依安南醫院減重外科111年12月27日門診病歷記載「體重110.1公斤，身高158.3公分，BMI:44，診斷:E66.01起因於熱量過多的病態性（重度）肥胖」，中國附醫112年2月3日至5日出院病歷摘要記載「……多年來一直有肥胖問題，體重增加到111公斤……」。
3. 保戶多年來一直有肥胖問題，且於投保系爭B○○至加保C○○之半年間，體重皆無改變（65公斤），惟於110年5月新加保C○○後1年半間體重即增加45公斤（110.1公斤），實與常理不符，為求慎重，經諮詢保險公司顧問醫師亦認應屬系爭保單投保前即已發生，不符系爭保單條款「疾病」之約定。

評議中心：

1. 「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」保險法第127條定有明文。本條規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。又所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。
2. 檢附卷內病歷資料諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • (1) 保戶於要保書被保險人告知事項及被保險人健康聲明書中均告知身高160公分，體重65公斤。此間尚無其他客觀醫療紀錄可供查核，故依信賴原則，推斷系爭疾病乃於110年5月19日再新加保系爭C○○後所發生之疾病。
   • (2) 投保前均未有徵象且病患無法諉為不知之情況：依保戶投保時之BMI:25.39，醫學上僅屬過重範圍，並未達肥胖之程度(BMI≥27)。
   • (3) 保戶確於112年2月3日自中國附醫入院並接受腹腔鏡袖狀胃切除（胃切除70%）併小腸繞道手術。按本件之術後體況，已符合失能程度與保險金給付表第6-2-1項「任一主要臟器切除二分之一以上者」之失能程度。即於手術切除當日即符合失能體況。

結果：保戶請求保險公司給付保險金166,108元，是合理的，應給予理賠。

評議中心評議書全文（112年評字第3263號）

相關評議：【除外責任】因「病態性肥胖」接受胃切除手術，不算必要性醫療而不予理賠？！