保戶：

1. 保戶110年1月16日於興建工程工地時，因執行職務，不慎從高處跌落造成雙腳及脊椎骨折受傷。因「1.雙足跟骨骨折。2.第四胸椎爆裂性骨折。3.第五胸椎壓迫性骨折。」，於110年1月16日到29日至三軍總醫院住院，並於17日接受「左側跟骨開放式復位並內固定手術」，及20日接受「右側跟骨開放式復位並內固定手術」。
2. 嗣後經門諾醫院於111年2月23日開立診斷證明書記載:「病患在外院接受手術治療…目前骨折仍未癒合，運動機能顯著障礙。」及於111年10月26日開立失能診斷證明書記載:「…目前左右兩踝活動範圍:屈曲10度、伸展10度，可活動範圍20度，遺存顯著運動機能障礙。」
3. 另保戶向勞保局申請失能給付，經勞保局審核後，並核定第6級失能給付在案。是以，保戶之體況應符合系爭附約2之附表「失能程度與保險金給付表」第9-4-9項次「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」之失能程度，失能等級第7級，給付比例為40％，共計40萬元。又自事故發生共經歷2次手術，復健治療至今仍無法再復原。

保險公司：

1. 系爭附表之註9-3載明【以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：(2)「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。】，註15-1載明【機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。】。
2. 保戶於110年1月17日及同年月20日接受雙側跟骨開放式復位並內固定手術，然迄今內固定物尚未取出，故影響保戶雙踝關節活動度，且三軍總醫院之診斷書亦記載「右足跟骨建議再次手術」，顯見系爭傷病仍在治療中，難謂症狀已固定，故保戶請求相對人應給付第7級失能保險金，相對人礙難辦理。

評議中心：

1. 諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • (1) 依據三軍總醫院111年11月4日之診斷書，其自110年1月即於三軍總醫院急診及住院多次手術，有胸椎爆裂、壓迫性骨折及跟骨骨折，故可知其傷害外力之巨大，而雙踝於111年11月4日可活動範圍為20度。
   • (2) 另參門諾醫院111年10月26日之診斷書，保戶曾於110年3月起至111年10月亦連續治療超過1年，其活動範圍亦為20度，遺存顯著運動障礙，故應已符合事故發生後經6個月以上之症狀固定之情，亦與其傷害嚴重度相符，是以，保戶應符合系爭附表第9-4-9項次，已有兩側足踝顯著運動障害，且已達6個月以上之症狀固定。
2. 本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：
   依現有卷附病歷資料，自事故發生共經歷2次手術，復健治療至今仍無法再復原；醫師建議做關節融合手術(fusion)。目前保戶之體況已符合系爭附表第9-4-9項次「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」，且當符合已達症狀固定。
3. 依現有卷證資料及前揭醫療顧問意見可知，保戶之體況，既已經6個月治療後症狀固定，且符合系爭附表第9-4-9項次之第7級失能程度，給付比例40％。是以，相對人依系爭附約2條款約定，應給付保戶失能保險金40萬元。

結果：保戶請求保險公司給付保險金元，是合理的，應給予理賠。

評議中心評議書全文（112年評字第1435號）