保戶：

1. 96年8月2日投保防癌終身健康保險（一單位，下稱系爭保單）。
2. 111年1月18日至20日因「上葉之左側之氣管或肺惡性腫瘤」赴國泰醫院住院，並於1月19日接受電腦斷層導引切片檢查。112年5月14日至16日因「肺惡性腫瘤第四期」赴國泰醫院住院，並於5月15日接受治療及電腦斷層導引組織切片術。
3. 保險公司僅部分理賠，保戶不服並表示切片術是醫生認定的手術，他是有風險的，並非保險公司所稱僅為檢查。再者，因肺部發生變化，執行切片術是必要且立即的手術，才能改善疾病的惡化程度，為此爰申請本件評議請求二次癌症手術醫療保險金共20萬元。

保險公司：

1. 保戶因「肺惡性腫瘤」，於111年1月、3月、5月、112年6月、10月及11月間至國泰醫院住院治療，保險公司已給付相關住院及化療保險金共計238,000元。
2. 依保戶檢附之「診斷書」及「病理檢查報告」，均載明保戶所接受者僅為病理檢查，而非癌病切除手術。
3. 再者，為求慎重，另就保戶提供之相關病歷諮詢專業顧問醫師，亦持相同意見，實難依保戶主張辦理。

評議中心：

1. 保單條款第12條約定：「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患癌症，並以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因，經醫院或醫師診斷必須接受手術時，本公司按每一投保單位每次新台幣十萬元給付該被保險人『癌症手術醫療保險金』。
2. 保戶於111年1月19日接受之「電腦斷層導引切片檢查」以及於112年5月15日接受之「電腦斷層導引組織切片術」是否係「以癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因」，經醫院或醫師診斷必須接受之「手術」？
3. 就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：
   • (1) 電腦斷層導引切片有手術的風險，死亡率約為1/1000-3/1000，不能輕忽，通常需要住院一日，住院期間需要確定沒有大出血的風險以及切片當下有胸腔外科醫生的備援才能進行，不是一般處置所能替代，故屬於手術。
   • (2) 目前醫療常規診斷癌症必須要有組織切片才能進行後續之治療，健保給付與否也跟是否有切片診斷連結，由此可見「電腦斷層導引切片檢查」確實為「以癌症為直接原因」，經醫院或醫師診斷必須接受之「手術」。
   • (3) 依本案現有資料及一般醫療常規、臨床實務，保戶於112年5月15日接受之「電腦斷層導引組織切片術」確實為「以癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因」。雖然保戶於111年1月19日進行「電腦斷層導引切片檢查」也確實診斷癌症，但是癌症細胞會隨著治療的過程突變，造成原先的治療無效。健保相關規定也明確表示，若需要標靶治療還是免疫藥物治療癌症，需要有組織切片才能給付。保戶第二次的「電腦斷層導引組織切片術」，就是針對免疫標靶點進行驗證。
4. 依現有之卷證資料及上開專業醫療顧問意見，堪認保戶於111年1月19日接受之「電腦斷層導引切片檢查」以及於112年5月15日接受之「電腦斷層導引組織切片術」屬於「以癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因」，經醫院或醫師診斷必須接受之「手術」，是依上開條款之約定，保戶請求給付20萬元，應屬有據。

結果：保戶請求保險公司給付保險金20萬元，是合理的，應給予理賠。
評議中心評議書全文（112年評字第4242號）