保戶：

1. 106年12月21日投保，並附加實支實付傷害醫療保險金附加條款。
2. 因交通事故導致牙齒斷裂3顆，至牙醫診所施行假牙製作，支出假牙費用9萬元，並於107年8月28日申請意外實支實付保險金，保險公司卻僅以內規賠付每顆牙齒4,000元。經提出申訴後，亦僅再融通給付每顆牙齒8,000元。
3. 依據條款，請求保險公司給付54,000元（9萬元扣除已給付36,000元）。

保險公司：

1. 假牙等醫療附屬品，常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，其性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，況假牙因材質差異，價格差異也相當大，如貴金屬瓷冠假牙及植牙等。
2. 保險公司就本件事故所給付範圍應僅限於保戶因意外傷害事故所致傷害所支付之醫療費用，而依據全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條「全民健康保險不予支付之特殊材料如下：…四、本法第51條所訂之材料：義齒…及其他非具積極治療性之裝具。」規定內容觀之，義齒應非屬條款約定之醫療費用。

評議中心：

1. 保險法第54條：按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
2. 經查，因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用應認屬醫療費用之一部。況且，系爭實支實付傷害醫療保險金附加條款第2條第1項約定給付之醫療費用，並未排除牙齒之膺復治療及義齒之費用，依保險法第54條第2項規定，以作有利於被保險人之解釋，義齒費用自屬條款承保之給付範圍。是保戶所支出之假牙費用應認屬醫療費用，故依實支實付傷害醫療保險金附加條款之約定，請求保險公司給付54,000元，即屬有據。

結果：綜上所述，保險公司應給付保戶以54,000元為本金加計利息，共55,026元。

評議中心評議書全文（107年評字第1755號）